Přihláška a evidenční list pojištěnce zdravotní pojišťovny

Formulář je určen pro registraci klienta jiné zdravotní pojišťovny nebo novorozence k Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra ČR

Základní identifikace pojištěnce

Příjmení

Jméno

Titul

Rodné příjmení

Datum narození

Číslo pojištěnce (rodné číslo bez lomítka)

Adresa trvalého pobytu a další identifikační údaje

ADRESA TRVALÉHO BYDLIŠTĚ: Ulice

Č. popis.

Č. orient.

muž

žena

PSČ

Obec

U novorozenců uvést RČ matky

Stát

Státní příslušnost

Korespondenční adresa a ostatní údaje

KORESPONDENČNÍ ADRESA: Ulice

Č. popis.

Č. orient.

Telefon 1 (+420)

PSČ

Obec

Telefon 2

Stát

Fax

E-mail

Kategorie pojištěnce

Plátcem pojistného je STÁT =>

Plátcem pojistného je ZAMĚSTNAVATEL

Plátcem pojistného je pojištěnec - OSVČ

Plátcem pojistného je pojištěnec - OBZP

Bankovní spojení pojištěnce (vyplní pouze kategorie OSVČ nebo OBZP)

Pojistné (zálohy na pojistné) platím poštovní poukázkou převodem z účtu

Bankovní spojení: (předčíslí účtu - číslo účtu / kód banky)

Bankovní spojení: (IBAN)

Identifikace zaměstnavatele nebo OSVČ (vyplní pouze zaměstnanci nebo OSVČ)

Název zaměstnavatele nebo obchodní jméno OSVČ

Adresa zaměstnavatele nebo místo podnikání: Ulice

Č. popis.

Č. orient.

Identifikační číslo

PSČ

Obec

Telefon 2

E-mail

Kód a název dosavadní zdravotní pojišťovny

Počet listů příloh

Prohlašuji, že všechny údaje v tomto formuláři jsou pravdivé a že ohlásím ZP MV ČR všechny změny údajů, a to do 8 dnů ode dne, kdy jsem se o změně údajů dozvěděl.

Potvrzuji, že jsem se seznámil s podmínkami, které jsou uvedeny v nápovědě.